為了能夠幫助那些正在強迫中痛苦掙扎的朋友，我和我的當事人協(xié)商并爭得她的同意后，我把她的治療過程整理如下。之前要先做兩點說明。第一，這個案例我采用的是基于認知行為理論的EX/RP療法，我始終相信其他療法對強迫癥也同樣有效。所以，那些相信其他療法的強迫癥朋友，和那些使用其他療法的心理醫(yī)生朋友，可能會覺得這個療法和你們的有沖突，但，我想這并不重要，正如我上面所說的其他療法對強迫癥也同樣有效，我這個不是唯一的療法，也不是適合所有人的療法。只要能對一部分人有幫助，我也就滿足了。第二，這個治療方案是針對這個當事人精心設(shè)計的，即使哪位朋友和這個當事人非常相似也不能完全照搬套用，要根據(jù)自己的病癥結(jié)合自己的實際情況進行修改。
　　案例簡介：（為了保護當事人的隱私，對于那些可能暴露當事人真實身份的線索我進行了處理）
　　當事人為女性，今年36歲，公司中層管理人員，本科畢業(yè)。
　　求治時的情況如下：1、每天反復洗手20－30次，每次5－10分鐘；2、每天洗澡1次，每次3小時；3、每天用2個小時的時間清潔室內(nèi)衛(wèi)生，有些地方需要用酒精反復擦洗；4、不敢使用公共廁所；5、不敢到飯店餐廳用餐；6、不敢和別人握手；7、有病不敢去醫(yī)院，除非萬不得已，即使去了也非常痛苦和焦慮；8、頭腦里強迫思維很多，如為什么會有艾滋病？為什么無法治愈艾滋病？出門后門有沒有鎖好？經(jīng)常出現(xiàn)自己得了某種病躺在醫(yī)院里的圖像、等等，9、總是懷疑自己身上粘了什么東西需要反復的檢查；10、開車總是認為撞到了人，而不斷的看倒車鏡；11、見到尖銳鋒利的物體非常恐懼，害怕會傷害自己或別人。
　　病史及治療史簡介：
　　93年第一次發(fā)病。當時一個非常要好的同學的叔叔因為被鄰居家的狗把手指弄破了，由于傷口很小沒太在意，也沒有打狂犬疫苗，一個星期后發(fā)病，醫(yī)治無效死亡。同學參加完叔叔的葬禮，她到同學家里安慰同學，用手拍過同學的肩膀。回家后擔心自己也被傳染了狂犬病，非常后悔自己不該用手拍同學的肩膀。這種擔心越來越嚴重，自己也知道這是不可能的，但無法控制自己的擔心。3個月后非常痛苦和恐懼，就到醫(yī)院注射了5支狂犬疫苗。注射結(jié)束后，癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。94年12月1日，世界艾滋病日，看過新聞以后，頭腦里突然出現(xiàn)自己會不會已經(jīng)被感染了艾滋病的想法，然后開始反復洗手。半年后，只要家里有客人來過就必須進行徹底清潔，尤其是客人坐過的凳子和用過的東西必須用酒精擦洗。2年以后即使家里不來客人，也必須每天進行清潔。對關(guān)于艾滋病和其他流行病的報道特別敏感。98年開始不敢使用公共廁所，也不敢到外面用餐。99年開始不敢去醫(yī)院。開始出現(xiàn)反復檢查的行為。00年看電視時，看到一個兇殺鏡頭，從此見到尖銳鋒利的東西就恐懼，害怕傷害自己或他人。開車時開始出現(xiàn)撞到了人的想法。01到03年間，病情時好時壞，起伏不定。總是認為有一天這種情況會自動好轉(zhuǎn)。04年開始主動尋求治療，開始是吃藥，后來接受了2個月的認知療法，效果不佳。后停止治療半年，10月份又找了一個心理醫(yī)生，厭惡療法一個半月，有一定效果，但不理想。05年一月底開始接受我的治療。開始時對我不太信任，阻抗較大，四次治療后阻抗基本消除。全程都是網(wǎng)絡(luò)視頻語音治療。
　　治療過程：
　　一、全面了解病人詳細情況（3次咨詢）
　　二、    向病人說明治療原理（1次咨詢）：
　　“正如你所知道的那樣，你這種情況是強迫癥。目前有很多種療法對強迫癥是有效的，如認知療法、行為療法、認知行為療法、輸導療法、森田療法、催眠療法、藥物治療、等等。你雖然用過其中的一些療法法，效果不是很理想，但我想你應該能明白這不是療法本身不好，只能說明在實際的治療過程中有些地方處理的不夠恰當。所以你要對接下來的治療有信心。我使用的療法是基于認知行為理論的，叫EX/RP療法。當然，這不是我發(fā)明創(chuàng)造的療法，是經(jīng)過世界心理學界幾十年的驗證對強迫癥有效的療法。下面我把這種療法的原理向你大致的介紹一下。
　　你知道，這些強迫思維、景象、沖動或者行為，它們會習慣性的闖入你的大腦，即便你并不想讓它們出現(xiàn)。與它們相伴隨的是你感到非常的焦慮和痛苦，因為你極力的想控制卻無法控制。為了緩解這種痛苦和焦慮，人們會采取一些行為，包括外在可見的行為或者內(nèi)在的思維活動，并養(yǎng)成習慣，這就是回避行為和儀式行為。
　　不幸的是，這些回避行為和儀式行為并不是很有用，它只能短期的緩解痛苦，這些痛苦很快就會回來。最后你會發(fā)現(xiàn)，你需要越來越多的回避行為和儀式行為來緩解你的痛苦，但同樣的，痛苦的減輕仍然是暫時的，你還需要不斷的反復的更多的重復那些行為。這樣繼續(xù)發(fā)展下去，你會發(fā)現(xiàn)，你每天都要花大量的時間和精力來做這些行為，以至于嚴重的影響了你的工作和正常生活。
　　EX/RP療法分為兩個部分。第一部分是打破焦慮或痛苦的物體、情景及想法與你的焦慮或痛苦之間的錯誤聯(lián)結(jié)。比如，打破客人坐過的凳子與你的痛苦體驗之間的聯(lián)結(jié)，打破公共廁所與你痛苦體驗的聯(lián)結(jié)。第二部分是打破儀式行為與緩解焦慮和痛苦之間的錯誤聯(lián)結(jié)。就是說，你的反復擦洗的儀式行為雖然可以暫時緩解你的痛苦，但你必須經(jīng)常而且反復的做這些動作。我們的治療就是要打破儀式行為與緩解你痛苦和焦慮之間的聯(lián)結(jié)。
　　當然，在治療的開始階段你的痛苦和焦慮會有所增加，這需要你忍受暫時的痛苦，換來長遠的解放，我也會為你精心設(shè)計方案，從易到難的進行。阻止回避行為和儀式行為的發(fā)生，對你來說也有一定的難度。但我想你通過努力是可以做到的，因為其他人做的都很好，而且我會一直幫助你的。
　　三、確定恐懼線索、回避行為及儀式行為（1次咨詢）
　　外在恐懼源：狗、貓、醫(yī)院、病人、醫(yī)務(wù)人員、警察（因為警察與吸毒，販毒人員可能有接觸）、妓女、針筒、公共廁所、飯店餐廳、自己家客人坐過的凳子，摸過的東西、垃圾桶、刀、剪等鋒利物品、別人的手。
　　內(nèi)在恐懼源：自己得某種疾病躺在醫(yī)院里的想像、開車撞到人的想法、尖銳鋒利的物體傷害自己或他人的想法。
　　回避行為：不敢使用公共廁所、不敢到飯店餐廳用餐、不敢和別人握手、不敢去醫(yī)院。
　　外在儀式行為：反復洗澡、洗手、反復清潔和擦洗、反復檢查門有沒有鎖。
　　內(nèi)隱儀式行為：無
　　四、   確定恐懼等級，制定治療方案（1次咨詢）
　　0分為沒有任何恐懼，100分是極度恐懼，讓當事人自己對其恐懼的對象進行評估打分。
　　其恐懼等級從低到高依次是：
　　自己家客人坐過的凳子30
　　客人摸過的東西40
　　飯店餐廳40
　　別人的手50
　　垃圾桶60
　　醫(yī)務(wù)人員70
　　警察75
　　公共廁所75
　　針筒80
　　妓女85
　　狗90
　　貓95
　　醫(yī)院95
　　病人100
　　確定治療方案：
　　在和當事人協(xié)商，并且她承諾可以做到的情況下，制定如下治療方案：
　　1、  從30分的東西開始暴露，想像暴露和現(xiàn)場暴露相結(jié)合，每次不低于90分鐘；
　　2、  每個等級完全脫敏以后，進入高一個等級的暴露；
　　3、  整個治療過程中都需要進行適當?shù)恼J知調(diào)整；
　　4、  整個暴露過程中阻止回避行為的發(fā)生；
　　5、  每次暴露治療結(jié)束后在2天內(nèi)阻止儀式行為的發(fā)生；
　　6、  每次暴露治療結(jié)束后第3天可以采取一些相應的行為，但清潔擦洗不得超過8分鐘，洗手不得超過1分鐘，洗臉不得超過3分鐘，洗澡不得超過35分鐘；
　　7、  兩次治療之間的家庭作業(yè)必須完成；
　　8、  暴露和阻止行為的發(fā)生你會很痛苦和焦慮，但這個時候你必須呆在這種痛苦和焦慮里面，最終痛苦焦慮就會降低。
　　五、治療（43次咨詢）
　　主體治療共進行了43次，下面是其中一次的咨詢過程：
　　D、代表我
　　L、代表我的當事人
　　D：這個星期的情況怎么樣？
　　L：這個星期不怎么好。開始我覺得我已經(jīng)好的差不多了，可現(xiàn)在我感覺好像又回到從前一樣。
　　D：哦，不必沮喪，病情的反復是很正常的，病情的好轉(zhuǎn)是呈螺旋式上升的。說說具體發(fā)生了什么事情？
　　L：周六白天我逛街的時候?qū)嵲谕Σ蛔×耍昧艘淮喂矌Ｈ缓笪一丶蚁戳艘淮卧瑁瑳]能按照規(guī)定的時間結(jié)束。
　　D：使用鬧鐘了嗎？（注：我讓她買了5只鬧鐘，在洗澡開始時定好時間，第一只定在25分鐘，第二只定在29分鐘，第三只定在32分鐘，第四只定在34分鐘，第五只定在35分鐘，要求在第五只鬧鐘響的時候，無論是否認為洗干凈了都必須結(jié)束洗澡）
　　L：使用了，但在第五只鬧鐘響的時候，我真的無法停下來。
　　D：超過了多少時間呢？
　　L：4分鐘，但真的很不容易，結(jié)束的時候我非常痛苦。
　　D：痛苦是肯定會有的。你雖然超過了幾分鐘，但時間不長，我也看到了你積極的努力，這非常好！你覺得多洗了4分鐘就真得洗“干凈”了嗎？
　　L：沒有。
　　D：也就是說，在第35分鐘結(jié)束和在第39分鐘結(jié)束，洗的干凈程度是一樣的，是嗎？
　　L：是的。
　　D：你覺得洗澡的目的是洗掉你身上的艾滋病毒嗎？（注：她認為使用公共廁所會感染艾滋病毒）
　　L：是的。
　　D：那你覺得如果你真別傳染了艾滋病毒，通過洗澡能洗掉嗎？
　　L：也許吧，我希望能，但我也不確定。
　　D：如果洗澡可以洗掉艾滋病毒，那么所有感染病毒的人只要回家洗個澡就沒事了，世界上還會有這么多艾滋病患者嗎？
　　L：應該不能洗掉吧。
　　D：好的，那么你認為使用一次公共廁所你就會感染艾滋病的可能性有多大呢？
　　L：大概90％吧。
　　D：哦，那么你估計這個城市每天有多少人使用公共廁所呢？
　　L：估計有幾萬人吧。
　　D：好，我們就按一萬人計算，按照你的傳染概率，這個城市每天將有9000人感染上艾滋病。而事實上呢？
　　L：肯定沒有這么多了。應該是30％被傳染的幾率吧。也不對啊，每天也沒有3000人得艾滋病啊，哎，我也不知道了。
　　D：其實使用公共廁所而感染艾滋病的幾率是非常低的，幾乎為零。
　　L：可是，不洗我會非常痛苦和恐懼的啊。
　　D：這點我非常理解你，你是需要通過洗澡這個儀式行為來緩解你的痛苦和恐懼。但，前面我們已經(jīng)說過，這種緩解只是暫時的，其實不進行這種儀式行為你的痛苦和恐懼最終也會降低的，并且你前幾次也有過成功的經(jīng)驗，是嗎？
　　L：是的。
　　D：好了，我們不討論這個話題了。下面開始今天的任務(wù)。
　　L：好的。
　　D：今天的任務(wù)是進行公共廁所的暴露練習。和以前一樣前面半小時是想像暴露。現(xiàn)在閉上眼睛開始想像你必須去使用公共廁所，你的手接觸到了廁所的門把手和廁所的水龍頭，你的鞋接觸了廁所的地面，你還使用的廁所的衛(wèi)生紙。想像的越清晰越好。這樣想像你會體驗到痛苦和恐懼，但你必須呆在這種痛苦和恐懼里面。不允許轉(zhuǎn)移注意力，保持這種想像。當所有這些畫面都清晰的出現(xiàn)在你頭腦里時，告訴我一聲。（1分鐘后她報告想像的畫面已經(jīng)非常清楚）報告你現(xiàn)在的焦慮分數(shù)？
　　L：75分。
　　D：很好，繼續(xù)保持這種想像。（每隔10分鐘讓她報告一次焦慮分數(shù)）
　　45分鐘后焦慮分數(shù)降至45分。
　　D：好，現(xiàn)在停止想像，下面開始進行現(xiàn)場暴露。你現(xiàn)在去使用一次你家附近的那個公共廁所（注：這個情況之前我已經(jīng)了解過，她家樓下就有一個公共廁所的），用手接觸廁所的門把手和水龍頭，用廁所里的衛(wèi)生紙擦拭廁所的門把手并把這張紙放進你的口袋里帶回來。（注：因為讓她在廁所里暴露1個小時是不現(xiàn)實的，所以讓她把衛(wèi)生紙帶回來）
　　L：我想讓我把衛(wèi)生紙帶回來有難度的，我做不到。
　　D：難度是肯定有的，這我知道。我也不是故意為難你，這是治療的需要，是對療效的保證。我相信你可以做到的，只要你努力！
　　L：那好吧，我盡量。
　　D：好，你現(xiàn)在就去吧，我等你回來。
　　10分鐘后她回來了
　　L：我回來了。
　　D：好，感覺怎么樣？
　　L：不太好，很難過。
　　D：現(xiàn)在的焦慮分數(shù)是多少？
　　L：70分吧。（注：由于之前進行了想像暴露，所以現(xiàn)在的分數(shù)不是很高）
　　D：用衛(wèi)生紙擦拭門把手了嗎？
　　L：擦了。
　　D：帶回來了嗎？
　　L：帶回來了。
　　D：好極了，你做的非常棒！你會做得更好的，我相信接下來的任務(wù)你也一定可以完成的。現(xiàn)在把那張衛(wèi)生紙拿出來，擦自己的手，用這張衛(wèi)生紙接觸你的鞋、你的褲子、你的衣服、你的臉、你的頭發(fā)。
　　L：天那！這絕對做不到！
　　D：對不起，是我讓你焦慮了，但你必須這么做，因為之前你答應過我會按照我說的去做。而且，這對你的治療至關(guān)重要。這不會給你帶來真正的危險。
　　L：我可以用它接觸我的鞋和衣服，但無法接觸我的臉和頭發(fā)。
　　D：你一定可以做到的，在你剛才去廁所的同時我也去了次廁所，并且也用衛(wèi)生紙擦了門把手，把紙帶了回來。（注：想到會出現(xiàn)這種情況，所以我事先做好了準備）。現(xiàn)在我用這張紙擦我的臉和頭發(fā)，你看著。（通過視頻她可以看到）你現(xiàn)在也像我這樣做。
　　經(jīng)過一個艱難的過程，最后她終于做到了。
　　D：非常好！你真了不起！我真為你高興！現(xiàn)在你的焦慮分數(shù)是多少？
　　L：我要崩潰了，簡直無法忍受了。
　　D：一會你就會發(fā)現(xiàn)你完全可以忍受的。告訴我你現(xiàn)在的分數(shù)。
　　L：至少有95分。
　　D：好，呆在這種痛苦和焦慮恐懼里面，不要逃避，不要采取任何行為。
　　L：真的好難受，我想去洗澡了。
　　D：不可以做任何儀式行為和回避行為這是我們約定好的。要知道，這種焦慮隨著時間的推移會降低的，你以前都做到了。
　　L：真的很難受。
　　D：這我知道，你肯定很難受。現(xiàn)在想像你在接下來的兩天里不可以洗澡，洗手和洗臉的時間也不能超過規(guī)定的時間。你想像你可能會怎么樣，可能會發(fā)生什么事情。所有在你大腦里出現(xiàn)的不好的結(jié)果，你都不要排斥和反抗，并保持這些想法。
　　L：那好吧。
　　每隔十分鐘報告一次焦慮分數(shù)，70分鐘后焦慮分數(shù)降低到55分。
　　D：你今天做的非常好！這雖然和艱難，但你都做到了。你又向痊愈邁進了一步。你有沒有發(fā)現(xiàn)其實你是可以使用公共廁所的呢？
　　L：是的。
　　D：那你有沒有發(fā)現(xiàn)其實你不馬上洗澡，你的焦慮和痛苦同樣也降低了呢？
　　L：是的。
　　D：很好，我們今天的治療就到這里。接下來的兩天里，你不得洗澡，當然這會使你很痛苦，但正如剛才所發(fā)生的一樣，這種痛苦最終會降低的。帶著這種痛苦去做你應該做的事情。如果實在控制不住想洗澡的話，就請你的老公幫助你。（注：他老公參與了整個治療過程，并給予了很多支持）
　　L：好的，我會做到的。
　　D：這幾天的家庭作業(yè)是：把我們今天的治療過程自己每天重復一遍，包括用那張紙接觸自己的臉和頭發(fā)，并不得洗澡。
　　L：真是太難了，不過我會做到的，因為我要找回得病之前的我，為了這一點，我會做到的。
　　D：非常好！我也相信你一定能做到的。今天就到這里吧，再見。
　　L：再見。
　　結(jié)束了43次主體治療之后，又進行了15次的鞏固治療和防復發(fā)治療。
　　整個治療效果顯著，當事人現(xiàn)在已經(jīng)能正常的生活和工作了。(蓋德推薦）